הכל על Urinary Tract Infection - UTI

דלקות בדרכי השתן – גורמים ואבחון

מה הסיכוי של אישה לסבול מדלקת בדרכי השתן במהלך חייה? מה הסיכוי לאישה שטופלה כנגד דלקת בדרכי השתן לסבול מדלקת חוזרת בתוך 3 חודשים?

מאת ד"ר צחי בן ארויה, מנהל מרכז בריאות האישה, אשדוד שירותי בריאות כללית

דלקת בדרכי השתן (UTI) מוגדרת כהמצאות של פתוגן בכל אחד מחלקי מערכת השתן – מהכליות ועד לשופכה.

דלקות בדרכי השתן מחולקות לרוב לשתי קטגוריות – דלקת של דרכי השתן התחתונות (שופכה ושלפוחית השתן), ודלקת של דרכי השתן העליונות – Upper urinary tract infection, כאשר מעורבות הכליות. כמו כן הן מחולקות לפשוטות ומורכבות בהתאם למעורבות סיסטמית או שילוב של מצבים קליניים נוספים.

דלקת בדרכי השתן עשויה להיות אסימפטומטית – ללא תסמינים, כאשר הסימן היחיד הינו המצאות כמות רבה של חיידקים בשתן. מצב זה לרוב אינו מסוכן ואינו מוביל לסיבוכים ועל כן אין כיום המלצה לבדיקות סקר או טיפול במצב זה, למעט בנשים הרות (1).

לנשים סיכוי גבוה יותר לחלות ב-UTI ויש המעריכים שלפחות 50% מהנשים יסבלו לפחות פעם אחת בחייהן מדלקת בדרכי השתן התחתונות, ורבות מהן יסבלו מדלקות חוזרות בדרכי השתן (2). גברים לעומתן סובלים פחות וההערכה היא שהסיכון לגבר לחלות בדלקת בדרכי השתן לאורך חייו הוא כ-10%.

דלקת חוזרת בדרכי השתן מוגדרת כדלקת סימפטומטית חדשה בדרכי השתן שהופיעה לאחר סיום התסמינים של דלקת קודמת, ובתנאי שהאחרונה טופלה באופן הולם (3). לרוב מדובר בזיהום מאותו החיידק והן מתרחשות כאשר החיידק נישאר במערכת העיכול למרות מיגורו מדרכי השתן, וכך לאורך זמן מוצא את דרכו חזרה למערכת השתן באופן של זיהום עולה.

מאמר זה יתרכז באותם מצבים בהם הזיהום מוגבל לשלפוחית השתן – אותם מצבים בהם אין חום, צמרמורת, חולשה, כאבי שרירים וכאבים במותניים. כמו כן, עקב השכיחות הגבוהה של דלקת זו בנשים – מאמר זה יתרכז בעיקר בהן.

גורמים וגורמי סיכון:

דלקת בדרכי השתן מתחילה כאשר חיידקים ממקור צואתי מגיעים לכניסה לנרתיק, ככל הנראה עקב המרחק הפיזי הקטן שבין פי הטבעת לשופכה בנשים. משם החיידקים עולים דרך השופכה ומגיעים לשלפוחית השתן (4). מספר גורמים אישיים הוצעו כמעלים את הסיכון להדבקה בחיידקים אלה, כגון: רמת החומציות בנרתיק, שינויים ברמות הנוגדנים בנרתיק, שינויים בקישוריות האפיתל לחיידקי מערכת השתן ומאפיינים אנטומיים כמו המרחק הפיזי בין פי הטבעת לשופכה.

גורמי סיכון אישיים הקשורים בדלקות חוזרות בשתן כוללים קיום יחסי מין (5), שימוש בקוטלי זרע למיניהם, הרגלי היגיינה לא נכונים (ניקוי מלמטה למעלה ולא ההיפך) ושימוש בתחתוני חוטיני.

גורמי סיכון נוספים שמוזכרים כוללים סוכרת, מומים מבניים של מערכת השתן, לרבות צניחת איברי האגן (6) ושינויים הורמונליים הקשורים לרוב בגיל המעבר.

מספר מצבי רקע משפיעים אף הם על הסיכון לדלקות בדרכי השתן וביניהם מצבים בהם פינוי השתן נפגע – כמו אבנים בדרכי השתן, טרשת נפוצה, שבץ מוחי, שימוש ממושך בצנתרים ופגיעה בחוט השדרה (7).

החיידקים העיקריים הינם לרוב E.coli (כ-80% מהמקרים), סטפילוקוקוס ספרופיטיקוס (10%-15%), וחיידקים נוספים של מערכת העיכול כגון אנטרוקוקוס, קלבסיאלה, אנטרובקטר ופרוטאוס (7). עקב המגוון הגדול של החיידקים ועקב בעיית עמידויות לאנטיביוטיקה שהופכת גדולה יותר באזורים רבים בעולם, ובעיקר במקרים של דלקות חוזרות, יש מקום לביצוע תרבית שתן לזיהוי הפתוגן ורגישויותיו.

איבחון

אנמנזה: יש לחשוד בקיום דלקת בדרכי השתן בכל אישה המתלוננת על הופעה חדשה של דחיפות ו/או תכיפות במתן שתן, צריבה במתן שתן, כאבים בבטן תחתונה ובאזור סופרה-פובי, קושי בהתרוקנות ולעיתים דליפת שתן. המטוריה עשויה אף היא להיות סימן מחשיד. תלונות אלו מחשידות בעיקר בהיעדר תלונות לדניות כגון גרד או הפרשה.

לנשים עם תלונה אחת בלבד מתוך רשימה זו סיכון של לפחות 50% לקיום דלקת בדרכי השתן (8). שילוב של יותר מתלונה אחת מעלים את ודאות האבחנה ל-90% (8). יש לשלול חשד לזיהום בדרכי השתן העליונות או לדלקת מורכבת על ידי קבלת תשובה שלילית לתסמינים של חום, צמרמורת וכאבים במותן.

בדיקה גופנית: בדיקה גופנית לרוב אינה מוסיפה פרטים חשובים לאבחון דלקת בדרכי השתן ועיקרה הוא בשלילת אבחנות אחרות ודלקת בדרכי השתן העליונות. על סמך נתונים אלה נראה שלקיחת היסטוריה רפואית יכולה להספיק לאבחון דלקת פשוטה בדרכי השתן ואין יתרון לבדיקה הגופנית (9).

בדיקות מעבדה: בדיקת שתן מהווה כלי אבחנתי חשוב אך לא מחייב לאבחון דלקת בשתן. אם נוסיף לתלונות הקליניות ממצאים מתאימים בבדיקת שתן כמו המצאות לויקוציטים וניטריטים, הרי שהאבחנה של דלקת בדרכי השתן תהיה כמעט ודאית (9). בדיקת השתן יכולה להתבצע הן תחת מיקרוסקופ והן ע״י deep stick.

בדיקת ה-deep stick נפוצה יותר בשימוש היומיומי. בבדיקה זו נבדקים קיום תאי דלקת המשקפים פיאוריה ע״י בדיקת האנזים לאוקוציט-אסאראז והימצאות ניטריטים כתוצר פירוק אמוניה על ידי חיידקים. לבדיקה רגישות של 75% וסגוליות של 82% (8). יחד עם זאת, בקיום תלונות מחשידות לדלקת בשתן, ניתן לאבחן לרוב גם ללא ביצוע בדיקת שתן.

באנשים א-סימפטומטיים, ממצאים אחרים בשתן כמו צבע, ריח ועכירות אינם ספציפיים ואינם משמשים לאבחון דלקות בשתן וזאת מכיוון שהם מושפעים מתזונה, מצב ההידרציה וגורמים לא זיהומיים אחרים. לכן, במצבים אלה יש להמשיך לעקוב תוך מתן הידרציה מספקת וביצוע בדיקות שתן ותרבית לפי הצורך לפני החלטה על מתן טיפול (10).

סימנים אלה מאפשרים אבחנה כמעט ודאית של דלקת בשתן, אולם היעדרותם לא שוללת דלקת בשתן. שלילת דלקת בשתן נעשית עם תרבית שלילית בלבד.

תרבית שתן: תרבית שתן נחשבת כסטנדרט באבחון דלקת בדרכי השתן ומוגדרת כהמצאות של לפחות 105 מושבות חיידקים למיליליטר. בנשים סימפטומטיות מספיקה המצאות של 102 מושבות למיליליטר לאבחון והם יתנו את השילוב האופטימלי של רגישות וסגוליות לאבחון דלקת בדרכי השתן (8,11,12).

עקב שכיחותו הרבה בדלקות שתן, קיום של חיידק E.coli בשתן של נשים סימפטומטיות יכולה להיחשב אבחנתית לדלקת בשתן גם אם הצמיחה היא חלק מצמיחה מעורבת (13). הימצאות בכמות גדולה של חיידקים שבדרך כלל נחשבים כמזהמי דגימה, כמו לקטובצילים, סטרפטוקוקוס מקבוצה B, וסטפילוקוקוס לא-ספרופיטיקוס עם קואגולז שלילי, אצל נשים סימפטומטיות יכולה להיחשב כעדות לדלקת בשתן בעיקר אם הצמיחה הינה יחידנית ולא כחלק מצמיחה מעורבת.

הגם שדלקות בדרכי השתן מטופלות לרוב באופן אמפירי גם ללא תוצאת תרבית, במצבים של דלקות חוזרות, או חוסר תגובה מספקת לטיפול, יהיה זה נבון לטפל בממצאים לפי תרבית ורגישות החיידק לאנטיביוטיקה.

בדיקות דם: לרוב אינן מספקות מידע חשוב לאבחון דלקות בדרכי השתן ואינן נחוצות.

בדיקות דימות: למרות שאין כיום הנחייה חד משמעית לביצוע בדיקות דימות לנשים עם דלקות חוזרות בדרכי השתן, יהיה זה הגיוני לבצע בדיקת סונר או טומוגרפיה ממוחשבת לנשים עם דלקות חוזרות, המטוריה, פיאלונפריטיס או חשד לאי ספיקה כלייתית (14).

אבחנה מבדלת

הגם שתלונות על צריבה, דחיפות ותכיפות במתן שתן וכאב סופרה-פובי מחשידות מאד לקיום דלקת בשתן, קיומן עם או ללא תלונות אחרות נפוץ מאד גם במצבים אחרים כדוגמת (15):

ואגיניטיס – לרוב תהיה משולבת עם גרד לדני או גרד בעריה, הפרשה ולעיתים כאב בקיום יחסים. לרוב התלונות של דחיפות ותכיפות יהיו פחות בולטות.

אורטריטיס – לרוב הסימנים המעבדתיים בשתן יקדימו את התסמינים הקליניים. לרוב צריבה במתן שתן אולם התלונות של דחיפות ותכיפות יהיו פחות בולטות. יתכן סיפור של קיום יחסי מין לא מוגנים. תתכן תמונה של פיאוריה ללא בקטריאוריה. תרבית לא ספציפית למחלות מין לרוב תהיה שלילית. יש לבצע משטח ישיר או תרבית ספציפית למחלות מין (קלמידיה, גונוראה, טריכומונס וכד׳).

תסמונת שלפוחית כאובה / Interstitial cystitis – דחיפות ותכיפות שנמשכת לרוב זמן רב, כאבים בשלפוחית ובשופכה שמוקלים לרוב לאחר השתנה, תרבית שתן סטרילית, לפעמים ממצאים חריגים בציסטוסקופיה.

ואגיניטיס אטרופית – לרוב בנשים מבוגרות לאחר גיל המעבר, אין תמונה זיהומית.

סרטן בשלפוחית – לרוב המטוריה מעבר לדחיפות ותכיפות במתן שתן.

הרפס גניטלי – נגעים שלפוחתים אופייניים, כאב, לעיתים חום ובלוטות מפשעתיות מוגדלות.

שלפוחית רגיזה – דחיפות, תכיפות ולעיתים בריחת שתן. ללא ממצא זיהומי.

דלקת באגן – התלונות יהיו בעיקר של כאבים בבטן ובאגן ופחות תלונות אורינריות. בדיקת שתן עשויה לבלבל עקב הפרשה מוגלתית מצוואר הרחם.

מקורות:

1. Cheol-In Kang, Jieun Kim et al. Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infect Chemother. 2018 Mar; 50(1): 67–100.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008;111(3):785–794.

3. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women Int J Antimicrob Agents. 2001;17(4):259–268.

4. Nicolle L; AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005;16(6):349–360.

4. Scholes D, et al.

5. Raz R, et al. Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 2000;30(1):152–156.

6. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):14S–19S.

7. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008;35:1–12. v.

8. McIsaac WJ, et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unnecessary antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med. 2007;167(20):2201–2206.

9. Juthani-Mehta M et al. Clinical features to identify urinary tract infection in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2009; 57:963

10. Stamm WE, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 1982;307(8):463–468.

11. Hooton TM, et al. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):551–581.

12. Hooton TM et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013:1883.

13. Neal DE Jr. Complicated urinary tract infections. Urol Clin North Am. 2008;35(1):13–22.

14. Bogart LM, et al. Symptoms of interstitial cystitis, painful bladder syndrome and similar diseases in women [published correction appears in J Urol. 2007;177(6):2402]. J Urol. 2007;177(2):450–456.

15. Gupta K Hooton TM et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women. Clin Infect Did 2011; 52:e103.

נושאים קשורים:  הכל על Urinary Tract Infection - UTI,  דלקת בדרכי השתן,  אנטיביוטיקה,  Urinary Tract Infection - UTI